FORM PERMINTAAN ACCOUNT

Halaman ini ditujukan kepada anggota yang sudah terdaftar dan ingin mendapatkan account untuk login anggota

DATA ANDA
Nama Lengkap *
Nama Alias *
Phone *
E-mail *
No. KTA PERBAKIN *
No. KTP*
ACCOUNT YANG DIINGINKAN
Username *
Password *
Kami akan memverifikasi data Anda terlebih dahulu dalam beberapa hari dan apabila valid maka kami akan mengirimkan pemberitahuan Aktivasi account Anda via e-mail

Banner